Artroskopska hirurgija predstavlja jednu od mnogih grana iz sve šire porodice minimalno invazivne endoskopske hirurgije. Bukvalno prevedeno artroskopija znači posmatranje zgloba. Mogli bi i da kažemo da je to zgodan način da zavirimo u spolja nepristupačan i hermetički zatvoren prostor zgloba, da bez otvaranja zglobne kapsule pregledamo i ispitamo sve strukture unutrašnjosti zgloba, i da, sem posmatranja, preduzmemo i terapijske zahvate.

Lekare je odavno počela da zanima mogućnost da pogledaju neposredno u unutrašnjost organizma. Prvi takvi aparati bili su namenjeni za posmatranje telesnih šupljina: bešike, rektuma, vagine, nosne šupljine, uretre, abscesnih šupljina. Prvi put se endoskopija pominje 1806. g. (Bozzini). Kao izvor svetla korišćene su voštane svetiljke, mešavina terpentina i alkohola, petroleja i kamfora, upaljena magnetna traka, čak i svici. Počeci su bili nezgrapni i često opasni po hirurga i pacijenta. Upotreba instrumenta je bila bolna, osvetljenost slaba, a vidno polje malo. Operacija je bila izazov: za pacijenta, hirurga i asistenta.

Razvoj savremene artroskopske hirurgije vezan je za radove prof. Takagija, koji je konstruisao optiku artroskopa kakva se i danas sa manjim modifikacijama koristi, dr Watanabea, koji je izvršio prvu artroskopsku meniscektomiju, i dr R. O'Konora koji je zaslužan za približavanje tehnike zapadnoj medicini. Prvi instrukcioni kursevi u Evropi održani su 1976.g.

Za artroskopsku hirurgiju koristi se specifična tehnika i instrumenti. Optika kojom se vrši posmatranje je cev duga 10-14 cm, promera 4mm, na vrhu pod uglom najčešće 30°. Uvodi se u zglob kroz košuljicu-troakar, kroz koju se upumpava i tečni medijum u zglob. Na optiku se nastavlja kamera koja prenosi uvećanu sliku do TV ekrana na kom se posmatra tok operacije, a izvor svetla je ksenonska lampa optičkim kablom povezana sa optikom. Instrumentarijum je prilagođen radu u uskom, malom prostoru. Osnovni instrumentarijum su: probne kukice, seckalice, grickalice, artroskopski noževi klasični ili električni, hvatalice, ravni ili pod uglom da se lakše dospe do udaljenijih područja. Vrhovi instrumenata su veličine oko 2-3mm. Za rekonstruktivne operacije konstruisani su odgovarajući specifični instrumenti. Zglob se širi pasivnim padom ili artropumpom ubacivanom tečnošću ( fiziološki rastvor, Ringerov laktat, ,54% Manitol i 2,7% Sorbitol-Ispirol), koja omogućava dobijanje ''akvarijum'' efekta.

Prve artroskopske operacije urađene su na zglobu kolena, jer je to najveći zglob, i najlakše dostupan artroskopskim procedurama, ali se operacije izvode i na ostalim zglobovima: ramena, lakta, skočnom zglobu, kičma, karpalni tunel.

Zglob kolena je zbog svoje izloženosti najčešće povređivani zglob čovečjeg tela, a njegova anatomska struktura i fiziološka uloga čine te povrede raznovrsnim, često kombinovanim i komplikovanim. Povrede mogu da budu najrazličitijeg tipa, od lakih kontuzija i distorzija, preko složenih povreda ligamentarnog aparata i meniskusa, do preloma, iščašenja i luksacionih preloma, neki put udruženih i sa prekidom neurovaskularnih elemenata u poplitealnoj jami.

Sportski traumatizam zauzima u novije vreme sve značajnije mesto u opštem traumatizmu. Pogođeni su uglavnom mladi ljudi, i adekvatno lečenje omogućava brz i uspešan povratak normalnim aktivnostima, bez uticaja na kvalitet života, rada i bavljenja sportom.

Savremena dijagnostika i lečenje praktično celokupne patologije i povreda kolena ne može se zamisliti bez artroskopije i artroskopske hirurgije. Ova relativno mlada grana hirurgije, predstavlja jedno od najvećih dostignuća 20-og veka u hirurgiji kolena. Koleno kao najveci zglob čoveka je najčešće izloženo povredama pri svakodnevnim i sportskim aktivnostima. Pri tome često dolazi do oštećenja meniskusa čija je uloga u komplikovanoj biomehanici zgloba kolena višestruka: povećavaju kongruentnost zglobnih površina, prenose opterećenje sa femura na tibiju, učestvuju u održavanju stabilnosti kolena, klizanju zglobnih površina, i imaju značajnu ulogu u lubrifikaciji zgloba i zaštiti zglobne hrskavice

Mensicektomija je jedna od najčešćih operacija u ortopediji. Razvojem artroskopske hirurgije pristup lečenju povreda meniskusa se značajno promenio, a usavršavanje artroskopske tehnike je omogućilo obavljanje meniscektomije u lokalnoj anesteziji. Povrede prednjeg ukrštenog ligamenta kolena (LCA - Ligamentum Cruciatum Anterius) nastaju često u sportista ili u saobraćajnim nezgodama, kada je snaga distorzionog mehanizma povrede toliko intenzivna da dolazi do pucanja vlakana ligamenta. Ukoliko se povrede ne leče ili se neadekvatno leče, imaju velikog upliva na dalji život i mogućnost profesionalnog ili rekreativnog bavljenja sportom.

Lečenje ruptura LCA, parcijalnih i totalnih, može biti konzervativno - mirovanje u imobilizaciji, različite procedure fizikalne terapije, i operativno - zamena povređenog ligamenta različitim tehnikama implantacije autolognih koštano-tetivno-koštanih ili tetivnih grefona.

Artroskopija omogućuje direktnu trodimenzionalnu vizuelizaciju svih delova kolena, dinamičku evaluaciju, tačnu dijagnostiku i klasifikaciju povreda meniskusa kolena i istovremeno precizno vadjenje oštećenog dela meniskusa, naročito njegovog zadnjeg roga.

Artroskopske operacije mogu se raditi u opštoj, regionalnoj i lokalnoj anesteziji uz analgosedaciju.

U zdravstvenom centru Subotica artroskopske meniscektomije se vrše u lokalnoj anesteziji sa analgosedacijom bez komplikacija vezanih za anesteziju: koža i potkožno tkivo se infiltriraju (2% cystocainom uz dodatak 2ml 1% adrenalina rastvorenog 1 u 100 000) u predelu zglobne pukotine sa unutrašnje i spoljašnje strane zgloba na mestima gde će biti kožne incizije. Potom se u zglob ubaci 10ml 0,5% bupivacaina sa adrenalinom 2ml i tramadol 100mg/2ml. Detaljno se očisti i izoluje operativno polje. Načine se kožne incizije veličine oko 1cm sa obe strane čašice u nivou zglobne pukotine kroz koji se u koleno uvedu artroskop i probna kukica. Prethodno se koleno napuni sterilnim fiziološkim rastvorom radi dobijanja "akvarijum efekta". Pregledaju se detaljno svi delovi kolena i probnom kukicom ispita njihov integritet. Kada se utvrdi lezija meniskusa mikroinstrumentima rescira se ledirani deo i odstrani. Koleno se ispere, postave se kožni šavovi i elastična bandaža. Prednosti ovog tipa anestezije se ogledaju u mogućnosti dinamičke evaluacije kolena, kratkotrajnom boravku bolesnika u bolnici i dugotrajnoj analgeziji posle operacije čime je omogućeno optimalno korišćenje kapaciteta bolnice i smanjenje cene lečenja. Artroskopija omogućava direktnu trodimenzionalnu vizuelizaciju svih delova zgloba i dinamičku evaluaciju stanja, pošto se pri pregledu zglob pasivno pokreće u svim pravcima i prikazuju se odnosi koštanih, hrskavičavih i meniskokapsularnih delova. Inspekcijom pomoću mikroinstrumenata ispituje se čvrstina i stabilnost pojedinih elemenata zgloba, uzima materijal za biohemijsku, mikrobiološku i patohistološku dijagnostiku. Istovremeno se vrše i terapijske procedure: uklanjanje ili sutura rupturiranog meniskusa, vadjenje slobodnih zglobnih tela, hondrektomija i foraža hrskavice, retinakulotomija, ligamentoplastika.

Komplikacije

Komplikacije artroskopskih meniscektomija su retke. Mogu biti operativne: povrede krvnih sudova nervnih elemenata i lomljenje gracilnih instrumenata. Infekcija se posle artroskopskih operacija javlja u 0.07% slučajeva. Izmedju kasnih rezultata artroskopskih i artrotomskih meniscektomija nema razlike. Dugogodišnja praćenja bolesnika posle artroskopske ili otvorene menscektomije ukazuju je da parcijalna meniscektomija, u sadejstvu sa drugim faktorima kao što je varus - valgus deformitet, dovodi do razvoja degenerativnih promena, mediolateralne nestabilnosti. Kod bolesnika kod kojih je intaktan LCA rezultati su bolji. Meniscektomija pogoršava simptome LCA deficijencije te je potrebno, kako navodi Hazel i sar., uraditi ligamentoplastiku, odnosno stabilizaciju kolena a samo u odredjenim slučjevima uraditi izolovano parcijalnu meniscektomiju. Osteoartroza posle meniscektomije se ranije javlja kod starijih bolesnika nego kod mladjih. Parcijalna meniscektomija u populaciji starijih od 40 godina ranije dovodi do kliničkih i radiografskih znakova osteoartroze. Kod bolesnika koji su već u vreme artroskopske meniscektomije imali osteoartrotične promene rezultati su slabiji u odnosu na grupu bez tih promena na kolenu.

Prednosti artroskopskih procedura

Uočili smo da je trajanje postoperataivne rehabilitacije i povratak na posao kod naših bolesnika umnogome zavisio od posla kojim su se bavili. Povratak sportista treningu i sportskim takmičenjima je ubrzan u odnosu na ostalu populaciju posle parcijalne meniscektomije u avaskularnoj zoni meniskusa i ona kod njih predstavlja metodu izbora, naročito ukoliko nema lezije prednjeg ukrštenog ligamenta.

U odnosu na otvorenu metodu lečenja, komplikacije su sporadične i na velikim serijama iznose od 0.6 do 8.2%

Kratka hospitalizacija. Poredeći rezultate otvorene i artroskopske meniscektomije uočava se da je vreme hospitalizacije višestruko puta duže kod grupe bolesnika gde je izvršena otvorena meniscectomija (9:1,6 dana).

Mala incizija kože. Artroskopske operacije se vrše kroz male kožne incizije u predelu zgloba, sa jedva vidljivim postoperativnim ožiljkom. Male incizije kroz zglobnu kapsulu i sinoviju rezultiraju minimalnom inflamatornom reakcijom u odnosu na artrotomiju, što smanjuje postoperativni bol, inhibiciju kvadricepsa i ubrzava rehabilitaciju.

Smanjenje troškova lečenja. Artroskopske operacije kolena, skočnog zgloba i ostalih malih zglobova mogu se izvršiti u loklanoj anesteziji i ne zahtevaju uvek hospitalizaciju bolesnika.

Upotreba pomagala. Posle artroskopskih operacija kolenog zgloba nije potrebno koristiti u najvećem broju bolesnika ortopedska pomagala, potpazušne štake.

Ubrzana rehabilitacija. Rehabilitacija bolesnika operisanih otvorenom metodom u odnosu na artroskopskopske operacije je tri puta duža (49,2:14 dana). Posle artroskopske meniscectomije bolesnici istog dana izvode aktivne vežbe i hodaju sa punim osloncem na operisanoj nozi. Kod najvećeg broja bolesnika sprovodi se samo aktivni fizikalni tretman u kućnim uslovima prema programu koji dobijaju u bolnici.

Ubrzan povratak svakodnevnim aktivnostima, a sportista treningu i takmičenju. Povratak na posao posle otvorenih meniscektomija u proseku je posle 80 dana što je u odnosu na grupu operisanu artroskopskom meniscektomijom (21,7 dana) skoro četiri puta duže. Aktivni sportisti otpočinju prosečno sa treningom 14 dana posle artroskopske operacije kolena a sa aktivnim takmičenjem posle prosečno tri nedelje.

Artroskopske procedure u dijagnostici i terapiji povreda i obolenja zglobova značajne su iz više razloga, a prvenstveno se ogledaju u kratkoj hospitalizaciji, malim incizijama kože, u redukciji postopereativnog morbiditeta i smanjenju troškova lečenja a najviše se ogledaju u skraćenju rehabilitacije i bržem povratku svakodnevnim aktivnostima.

Izgled zgloba kolena

Koleno spolja

Koleno zadnja strana

Meniskus

Meniskus

Meniskus

Meniskus

Oštećena hrskavica

Oštećenje hrskavice

Prednji ukršteni ligament

Ruptura meniskusa

Ruptura prednjeg ukrštenog ligamenta